Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa - małoinwazyjna metoda leczenia wczesnego raka jelita grubego

Rak jelita grubego to trzeci najczęstszy nowotwór w Polsce, zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn, a także trzecia najczęstsza przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych. Stanowi więc bardzo duży problem epidemiologiczny.

– W Polsce rocznie odnotowuje się ok. 20 tys. nowych przypadków raka jelita grubego, a według prognoz WHO do 2040 roku nastąpi wzrost zachorowalności o ok. 50 proc. Niestety, ok. 2/3 pacjentów umiera, co jest spowodowane głównie tym, że nowotwór jest rozpoznawany w zaawansowanym stadium rozwoju, kiedy nie można go wyleczyć. Tylko wczesne wykrycie nowotworu daje szansę na wyleczenie – mówi lek. Jacek Drzewiecki, specjalista w dziedzinie gastroenterologii, zastępca kierownika Pracowni Endoskopii Gastroenterologicznej Centrum Wczesnej Diagnostyki i Leczenia Nowotworów Przewodu Pokarmowego w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Elblągu.

Kluczowa właściwa ocena endoskopowa zmian

Ekspert wyjaśnia, że większość nowotworów jelita grubego stanowią tzw. nowotwory sporadyczne, których czynnikami ryzyka są: dieta bogata w czerwone i wysoko przetworzone mięso oraz tłuszcze, nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, otyłość.

– Sporadyczny rak jelita grubego w większości przypadków rozwija się na podłożu polipów. Najczęstszym typem polipów są gruczolaki, będące stanem przednowotworowym. Proces przekształcania się takich zmian w inwazyjnego raka trwa długo - ok. 10 lat – tłumaczy gastroenterolog.

U pacjentów z polipami lub zmianami z obecnością nowotworu we wczesnym stadium rozwoju można zastosować leczenie miejscowe z wykorzystaniem technik endoskopowych. W tym przypadku bardzo ważna jest właściwa kwalifikacja pacjentów do poszczególnych zabiegów.

– Kwalifikacja do resekcji endoskopowej oparta jest na odpowiedniej ocenie zmiany w świetle białym oraz obrazowaniu wąskopasmowym przy zastosowaniu filtrów optycznych. Wykorzystuje się przy tym odpowiednie klasyfikacje: paryską, NICE oraz JNET. Pozwalają one na wybór odpowiedniej dla danego pacjenta metody leczenia endoskopowego, dopasowanej do zmian w obrębie jelita grubego - wyjaśnia lek. Jacek Drzewiecki, precyzując, że zmiany można usunąć techniką polipektomii lub bardziej zaawansowanego zabiegu metodą mukozektomii, albo w trakcie endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej.

Bardziej precyzyjne zabiegi endoskopowe

Spośród wymienionych zabiegów najbardziej zaawansowana i precyzyjna jest endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD, ang. endoscopic submucosal dissection). Tę metodę opracowano w Japonii na początku XXI w. i pierwotnie stosowano ją w leczeniu wczesnych postaci raka żołądka.

– Endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa polega na usunięciu zmian przednowotworowych lub tych z obecnością nowotworu we wczesnym stadium zaawansowania za pomocą dedykowanego noża endoskopowego. Dzięki tej metodzie można usunąć zmiany w jednym fragmencie, co pozwala na ich kompletną ocenę histopatologiczną. Patomorfolog może określić, czy zmiana została usunięta doszczętnie, czy jest „czysta” onkologicznie, czy nowotwór jest dobrze zróżnicowany, czy nie ma cech naciekania naczyń krwionośnych lub limfatycznych. Ponadto endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa daje możliwość usuwania dużych zmian występujących w obrębie przewodu pokarmowego - kilku- lub nawet kilkunastocentymetrowych – wymienia zalety zabiegu ESD lek. Jacek Drzewiecki.

– W przypadku polipektomii czy mukozektomii endoskopowej pobrany materiał jest rozfragmentowany, przez co patomorfolog nie zawsze ma możliwość jego kompletnej oceny. Poza tym po wykonaniu zabiegu tymi metodami istnieje ryzyko wznowy miejscowej, której leczenie jest wymagające. Natomiast w przypadku endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej ryzyko to jest niewielkie – dodaje.

Głównymi powikłaniami po endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej są perforacja i krwawienie z przewodu pokarmowego. Przy czym krwawienie w większości przypadków można skutecznie leczyć metodą endoskopową. Natomiast perforacja wymaga postępowania chirurgicznego.

Zabiegi metodą ESD mają szczególne zastosowanie u Pacjentów ze zmianami nowotworowymi zlokalizowanymi w odbytnicy.

– Rozwojem techniki ESD są resekcje śródmięśniowe. Obecnie prowadzone są duże badania, w przebiegu których wczesne nowotwory odbytnicy usuwane są tzw. metodą śródmięśniową. Oznacza to , że guzy preparowane są nie w obrębie warstwy podśluzowej, tylko śródmięśniowej. Metoda ta ma szczególne zastosowanie w przypadku wczesnych nowotworów odbytnicy, w przypadku których alternatywa chirurgiczna w postaci resekcji odbytnicy wykonanych metodą klasyczną – laparoskopową lub robotową jest trudna oraz związana z ryzykiem powikłań. Jakość życia pacjentów po chirurgicznych zabiegach resekcyjnych nie zawsze jest idealna,. Mimo że badania wciąż trwają, to u wyselekcjonowanej grupy chorych wykonujemy resekcje zmian odbytnicy metodą śródmięśniową, jak również resekcje pełnościenne w tej lokalizacji. Jesteśmy też w stanie zszyć endoskopowo ubytki w obrębie odbytnicy powstałe po resekcji dużych zmian – wyjaśnia ekspert.

Długa krzywa uczenia się

Lek. Jacek Drzewiecki zwraca uwagę, że w Europie metoda ESD jest dostępna dopiero od kilku lat i jak każda nowa technika wymaga ciągłego, systematycznego doskonalenia umiejętności.

– Przyjmuje się, że należy przeprowadzić ok. 80 zabiegów endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej, aby osiągnąć dobry poziom ich wykonywania. Ważny jest odsetek kompletnych resekcji R0, który powinien wynosić powyżej 90 proc., a odsetek powikłań nie powinien przekraczać 5 proc. – wyjaśnia ekspert.

Jednak krzywa uczenia się jest dosyć długa.

– Początkowo trzeba przejść odpowiednią liczbę szkoleń na modelu zwierzęcym. Następnie nauka odbywa się u boku ekspertów poprzez obserwacje w trakcie zabiegów. Z kolei pierwsze zabiegi odbywają się pod superwizją. Trzeba mieć świadomość, że pierwsze zabiegi są długie, trudne, obarczone zwiększonym ryzykiem powikłań i w takim wypadku konieczna jest współpraca z dobrym chirurgiem kolorektalnym. Ścisła współpraca lekarzy wykonujących operacje kolorektalne i zabiegi endoskopowe jest bardzo ważna – mówi lek. Jacek Drzewiecki.

– Długa i trudna krzywa uczenia się – kontynuuje – może wyjaśniać, dlaczego nadal operuje się pacjentów w przypadku zaawansowanych gruczolaków w obrębie jelita grubego. W Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Elblągu takich pacjentów leczymy w większości przypadków endoskopowo. Operacje chirurgiczne z powodu zmian przednowotworowych lub wczesnych raków jelita grubego wykonujemy u mniej niż 2 procent chorych. Dla porównania – w Stanach Zjednoczonych odsetek resekcji chirurgicznych z powodu gruczolaków wynosi ok. 20 proc.

– W Polsce zabiegi endoskopowej dyssekcji podśluzówkowej na światowym poziomie są wykonywane w mniej niż 10 ośrodkach. Jednym z nich jest Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu, do którego kierowani są pacjenci nie tylko z Warmii i Mazur, lecz także z województwa pomorskiego, kujawsko-pomorskiego i bardzo często z pozostałych województw ościennych. Ośrodków w Polsce jest za mało, potrzeby są znacznie większe – podsumowuje lek. Jacek Drzewiecki.

PRZECZYTAJ TAKŻE: O efektywności kolonoskopii decyduje wysoka jakość badania

Test FIT pomaga wykryć raka jelita grubego. Może zwiększyć zgłaszalność na badania przesiewowe tego nowotworu